El 27 de octubre de 2020, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés) publicó un borrador de directrices en el que se recomienda que las pruebas de detección del cáncer colorrectal (CCR) comiencen a los 45 años para las personas de riesgo medio, lo que supone un cambio con respecto a las directrices actuales del USPSTF, que recomiendan comenzar a los 50 años. Esta recomendación responde directamente al aumento de la incidencia del cáncer colorrectal de aparición precoz (CCRPE) y está en consonancia con las directrices del USPSTF. Recomendación para 2018 de la Sociedad Americana contra el Cáncer que el cribado comience a los 45 años. 

Tenga en cuenta que las recomendaciones para el cribado del CCR aún están en fase de borrador. Los seguros no cubrirán el cambio en las directrices y los médicos no podrán recomendar el cribado a los menores de 50 años hasta que las directrices estén finalizadas.

Fight CRC aportó sus comentarios sobre el borrador de las directrices durante el periodo de comentarios públicos con aportaciones de miembros del Junta Consultiva Médicad y Grupo de trabajo sobre aparición precoz.

Fight CRC también trabajó en colaboración con la Colon Cancer Coalition (CCC) y la Colorectal Cancer Alliance (CCA) para obtener el apoyo y los comentarios de la comunidad del cáncer colorrectal en relación con las directrices propuestas. 

Recibimos una respuesta abrumadoramente positiva de la comunidad del cáncer colorrectal, con casi 1.600 firmas de apoyo a esta recomendación por parte de pacientes, sus seres queridos y profesionales médicos. Estos defensores también aportaron más de 1.100 comentarios explicando por qué apoyan la reducción de la edad de cribado a los 45 años para las personas de riesgo medio. 

"Me diagnosticaron un cáncer en estadio IIIb a los 48 años. No tenía ningún síntoma que indicara la presencia de un cáncer de colon antes de que yo misma descubriera un bulto en el bajo vientre. Si me hubiera sometido a un cribado a los 45 años, la enfermedad se habría detectado en una fase más temprana y ahora no me enfrentaría a un cáncer en estadio IV, ya que mi enfermedad ha progresado. La prevención es la clave".

Tayde Castro, superviviente de la fase IV

La conclusión es clara: reducir la edad de cribado para las personas de riesgo medio salvará vidas.

Sin embargo, es importante tener en cuenta estas directrices por sí solas no son una solución milagrosa para resolver el aumento de la CRC por EAO y todavía hay margen de mejora. Cuando se aprueben las directrices actualizadas del USPSTF, los defensores del cáncer colorrectal deberán tener en cuenta las siguientes consideraciones:

• Las directrices del USPSTF se elaboraron para pacientes de riesgo medio. Otras Varias organizaciones profesionales han desarrollado directrices para las personas con mayor riesgo de cáncer colorrectal debido a antecedentes familiares, mutaciones genéticas o antecedentes personales de cáncer colorrectal. Es importante conocer su riesgo de cáncer colorrectal, ya que podría necesitar someterse a pruebas de cribado incluso antes de los 45 años si tiene un riesgo elevado.
• La educación sobre el significado de las directrices y a quién se aplican será esencial para llegar con éxito a los pacientes de riesgo medio mayores de 45 años que aún no se han sometido al cribado. 
• Conocer los signos y síntomas del cáncer colorrectal es fundamental. Independientemente de su edad, es muy importante que hable con su médico sobre cualquier síntoma de cáncer colorrectal. signos y síntomas que está experimentando. Si cree que su médico no se toma en serio sus signos o síntomas, defiéndase y, si es necesario, busque otro médico.
• La comunidad científica aún no sabe por qué están aumentando las tasas de cáncer colorrectal entre adultos jóvenes (menores de 50 años) sin riesgo familiar o genético. Los investigadores están trabajando rápidamente para responder a esta pregunta. Fight CRC está apoyando un enfoque colaborativo de este esfuerzo a través del programa Grupo de trabajo sobre cáncer colorrectal de aparición temprana.

Obtenga más información sobre el cáncer colorrectal de aparición temprana y lo que debe saber sobre la prevención y la identificación de los síntomas..

¿Cuáles son los próximos pasos del proyecto de directrices?

• El USPSTF revisará los comentarios del público, incluidos los nuestros, y estudiará la posibilidad de introducir cambios definitivos en las directrices en función de los comentarios recibidos.
• Para finalizar las recomendaciones, el grupo de trabajo llevará a cabo una votación para aprobar las directrices.
• Tras su aprobación, la recomendación final y el resumen de pruebas se publicarán en el Revista de la Asociación Médica Americana (JAMA) y en el sitio web del grupo de trabajo se publicarán copias de las recomendaciones finales y de los informes de pruebas.
• Las aseguradoras y los proveedores de asistencia sanitaria seguirán sus propios procesos para adoptar y empezar a aplicar las directrices actualizadas. Los planes de seguros privados sujetos a la Ley de Asistencia Asequible (ACA) y los planes de Medicare están obligados a dar cobertura a todas las revisiones preventivas con recomendación A o B sin copago ni gastos de bolsillo para el paciente.

Como siempre, Fight CRC seguirá impulsando las políticas y la investigación que más beneficien a nuestra comunidad.

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Comentario público de Fight Colorectal Cancer al USPSTF

20 de noviembre de 2020

Estimados miembros del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos:

Fight Colorectal Cancer (Fight CRC), junto con nuestra Junta Médica Asesora, agradece la oportunidad de presentar los siguientes comentarios al USPSTF en relación con el Borrador de Recomendaciones para la Detección del Cáncer Colorrectal. Fight CRC es la principal organización de defensa y empoderamiento del paciente en los Estados Unidos, que proporciona información equilibrada y objetiva sobre la investigación, el tratamiento y la política del cáncer de colon y recto. Somos implacables defensores de la esperanza, centrados en la financiación de proyectos de investigación prometedores y de gran impacto, al tiempo que preparamos a los defensores para que influyan en la legislación y la política en pro del bien colectivo.

Tras la revisión de las recomendaciones actualizadas por parte de los miembros de nuestro Consejo Asesor Médico y nuestro personal, nos gustaría presentar sugerencias en respuesta a las recomendaciones propuestas por el USPSTF:

• Elogiamos al Grupo de Trabajo por actualizar su postura sobre el cribado del cáncer colorrectal para individuos de riesgo medio para incluir a aquellos de 45 a 49 años en respuesta al alarmante crecimiento del cáncer colorrectal de inicio temprano en la edad (CCR EAO). Esta recomendación se alinea con las directrices de la Sociedad Americana del Cáncer (ACS) de 2018 y está respaldada por la literatura.
• Si bien apreciamos que todas las directrices que reciben una calificación A o B están sujetas a la cobertura de seguros en virtud de la Ley de Asistencia Asequible, Fight CRC recomienda que el USPSTF considere recomendar el cribado del cáncer colorrectal para las personas de 45 a 49 años con una calificación A, en consonancia con la recomendación actual para las personas de 50 a 75 años. Aunque los ensayos controlados aleatorizados se consideran pruebas más sólidas, los estudios de modelización incorporan datos empíricos y, como tales, los datos empíricos disponibles deberían considerarse en mayor medida para una calificación A. Por ejemplo:
  • Múltiples estudios han revelado que la mayoría de los casos de CCR de aparición temprana se diagnostican entre los 40 y los 49 años de edad.^1,2.
  • Un estudio reciente demostró un aumento pronunciado de la incidencia del CCR entre los pacientes de 49 y 50 años. En ese estudio, la mayoría de los casos diagnosticados a los 50 años se detectaron en una fase invasiva. Esto sugiere que estos cánceres se desarrollaron sin ser detectados durante varios años antes del diagnóstico a los 50 años.³.
• La colonoscopia de seguimiento para la evaluación de resultados anormales de pruebas de cribado basadas en heces y otras pruebas de cribado no colonoscópicas es necesaria para completar el cribado. Instamos al Grupo de Trabajo a que especifique que estas colonoscopias son un componente necesario para completar el proceso de cribado, en lugar de un procedimiento de diagnóstico independiente. La práctica actual de codificar estas colonoscopias de seguimiento como procedimientos diagnósticos crea barreras para que las poblaciones desatendidas completen este paso crítico debido a los costes de desembolso.
• Nos preocupan las implicaciones en el mundo real derivadas de las tasas de cumplimiento del cribado 100% utilizadas por los estudios de modelización actuales, ya que una tasa de cumplimiento de los pacientes de 100% no es realista ni factible en la población general. Para que las pruebas de cribado basadas en heces sean eficaces en la reducción de la mortalidad, es esencial que estas pruebas de cribado se realicen según los intervalos recomendados (es decir, anualmente para las pruebas FIT).⁴. En lo que respecta a la prueba FIT-ADN, los resultados del modelo CISNET han dado lugar a una falta de recomendaciones claras sobre el intervalo adecuado de cribado (uno frente a tres años) que debe seguir examinándose. Una de las principales ventajas de la prueba FIT-DNA en comparación con FIT o FOBT, con respecto a la adherencia, es el atractivo de un intervalo de cribado menos frecuente de tres años. El USPSTF debería dejar claros los intervalos de tiempo para cada método de cribado, como estrategia para mejorar la adherencia general al cribado del CCR desde la tasa actual de 68%.⁵
• Reconocemos que el USPSTF tiene la tarea de proporcionar directrices para la población de riesgo promedio. Para evitar un posible aumento de las disparidades basadas en el acceso a los servicios de cribado, sugerimos que el USPSTF examine más a fondo los factores asociados con una variación en la incidencia, la mortalidad y las tasas de cribado para las poblaciones negra, latina e indígena con el fin de hacer consideraciones específicas para estas subpoblaciones.
• En la actualidad, las directrices del USPSTF no incluyen consideraciones sobre factores esenciales para la adaptabilidad y la aplicación, como el coste, los recursos necesarios y las posibles barreras para la implementación, el acceso y la viabilidad. Nuestra recomendación es que, antes de que los sistemas sanitarios y las agencias de salud pública pongan en marcha una implementación a gran escala, una agencia o grupo de trabajo proporcione un paso intermedio de revisión centrado en las implicaciones de las directrices en entornos y poblaciones reales, como complemento a la revisión del USPSTF.

Al reducir la edad de cribado a los 45 años, aproximadamente 19 millones de estadounidenses más podrán someterse a un cribado de cáncer colorrectal en 2021, y las directrices definitivas del USPSTF tendrán un impacto significativo en el número de pacientes que finalmente reciban un diagnóstico de cáncer colorrectal o mueran a causa de la enfermedad.⁶. Le agradecemos la oportunidad de presentar sus comentarios y le instamos a que siga reforzando y ultimando estas directrices propuestas.

Fight CRC divulga los siguientes patrocinios y/o subvenciones educativas de empresas interesadas en nuevos métodos de detección del cáncer colorrectal: Exact Sciences, Epigenomics, Quest Diagnostics, Endochoice, Clinical Genomics y Medtronic. Ni estas empresas ni ninguno de nuestros patrocinadores corporativos han influido en nuestros comentarios sobre este proyecto de recomendaciones.

Referencias

¹ You YN, Xing Y, Feig BW, Chang GJ, Cormier JN. Young-Onset Colorectal Cancer: ¿Es hora de prestar atención? Arch Intern Med. 2012;172(3):287–289. doi:10.1001/archinternmed.2011.602

²Low EE, Demb EE, Liu J, et al. Factores de riesgo del cáncer colorrectal de aparición temprana. Gastroenterology. 159(2):492-501.e7. doi:10.1053/j.gastro.2020.01.004

³Abualkhair WH, Zhou M, Ahnen D, Yu Q, Wu XC, Karlitz JJ. Trends in Incidence of Early-Onset Colorectal Cancer in the United States Among Those Approaching Screening Age [corrección publicada en JAMA Netw Open. 2020 Feb 5;3(2):e201038]. JAMA Netw Open. 2020;3(1):e1920407. Publicado el 3 de enero de 2020. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.20407

⁴D'Andrea E, Ahnen DJ, Sussman DA, Najafzadeh M. Quantifying the impact of adherence to screening strategies on colorectal cancer incidence and mortality. Cancer Med. 2020;9(2):824-836. doi:10.1002/cam4.2735

⁵QuickStats: Porcentaje de adultos de 50 a 75 años que cumplieron con las recomendaciones de detección de cáncer colorrectal (CCR) - Encuesta nacional de entrevistas de salud, Estados Unidos, 2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:314. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6911a7external icon

⁶Piscitello A, Edwards DK 5th. Estimating the Screening-Eligible Population Size, Ages 45-74, at Average Risk to Develop Colorectal Cancer in the United States. Cancer Prev Res (Phila). 2020 May;13(5):443-448. doi: 10.1158/1940-6207.CAPR-19-0527. Epub 2020 Feb 6. PMID: 32029430.

Anexo 1

Tras la publicación del borrador de las directrices del USPSTF para el cribado del cáncer colorrectal, Fight Colorectal Cancer se asoció con la Colon Cancer Coalition y la Colorectal Cancer Alliance para solicitar comentarios de apoyo a la recomendación del USPSTF de reducir la edad de cribado a 45 años a nuestras comunidades colectivas de cáncer colorrectal. Recibimos una respuesta abrumadoramente positiva, con casi 1600 firmas de apoyo a esta recomendación.

De los 1575 que firmaron (a 19/11/20):

● 376 son pacientes/supervivientes

● 102 son cuidadores

● 319 son familiares/parientes

● 287 son amigos de los pacientes

● 248 son profesionales de la medicina

Recibimos 1161 comentarios de este grupo, explicando por qué apoyan la reducción de la edad de cribado a 45 años para las personas de riesgo medio. En resumen: reducir la edad de cribado salvará vidas.

"Como gastroenterólogo en primera línea de la lucha contra el cáncer colorrectal, he observado de primera mano el aumento de la incidencia del cáncer colorrectal en pacientes menores de 50 años. Los datos son ahora claros en cuanto a la mayor incidencia del cáncer colorrectal en pacientes más jóvenes. Mis colegas y yo apoyamos plenamente los cambios que salvan vidas en las directrices sociales que recomiendan que el cribado del cáncer colorrectal en pacientes de riesgo medio comience a los 45 años. Gracias por su consideración".

"A una querida amiga a la que conozco desde que éramos niñas le diagnosticaron un cáncer de colon avanzado en su colonoscopia de los 50 años. Gracias a una excelente atención médica, diez años después está sana y salva. Su tratamiento habría sido mucho más fácil si se le hubiera diagnosticado antes."

"A una amiga se lo diagnosticaron a los 48 años. Estaría viva si la hubieran examinado a los 45".

"Como gastroenterólogo afroamericano, he diagnosticado cáncer de colon en un número significativo de pacientes afroamericanos menores de 45 años. La recomendación fue hecha en 2009 por el Colegio Americano de Gastroenterología que las pruebas de detección de cáncer de colon deben iniciarse a la edad de 45 años para las personas de ascendencia afroamericana. En mayo de 2018, la Sociedad Americana del Cáncer hizo una modificación de la recomendación de que todas las personas, independientemente de su raza, comenzaran las revisiones a los 45 años. Ahora estamos viendo un aumento del cáncer de colon en los millennials, lo cual es alarmante. Es positivo que la USPSTF esté de acuerdo con las mismas recomendaciones que otras sociedades. Se esperan avances y repercusiones en la disminución de la incidencia y la mortalidad".

"Los casos de cáncer colorrectal de aparición temprana están aumentando y no muestran signos de detenerse. Si el cribado se hubiera reducido a 45 años, mi madre habría sido diagnosticada antes, con la posibilidad de que el cáncer se hubiera detectado en un estadio inferior. Eso lo es todo para los pacientes y sus familiares. El cáncer colorrectal no es una enfermedad de ancianos y las directrices de cribado deben reflejarlo".

"Tengo 46 años y acabo de terminar la quimio, quimio + radiación después de la resección de mi colon que eliminó 12 pulgadas de tumor canceroso. Estaba agotada y, afortunadamente, presenté sangre en las heces que mereció un cribado; si hubiera esperado hasta los 50 años, habría sido demasiado tarde."

Felicitamos al USPSTF por actualizar su postura en respuesta al alarmante crecimiento del CCR de aparición temprana. La reducción de la edad recomendada para el cribado está respaldada tanto por la ciencia como por la obligación moral de salvar vidas. Por lo tanto, aplaudimos al USPSTF por su recomendación de reducir a 45 años la edad de cribado para las personas con un riesgo medio de cáncer colorrectal.

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