搏斗的CRC工作组成员引领早期发病的CRC研究：由五部分组成的系列

研究摘要：EAO CRC

为了更好地了解49岁至50岁（平均风险人群开始筛查的时间）结直肠癌发病率的增加，研究人员进行了一项研究。 横断面研究 在2000年和2015年之间，观察结肠直肠癌的发病率。

与之前的研究相比，该研究分析了广泛的年龄组（例如30-39岁，40-49岁，等等），该研究更像是一个 "高清晰度 "的分析，其中发病率是以一年的年龄为单位进行的。他们按照美国的地区（南部、西部、东北部和中西部）、性别、种族、疾病阶段和肿瘤位置（直肠与结肠）进行分层。

总共有170,434个结直肠癌病例和165,160名患者被分析。 研究人员发现，在所有地区、性别、白人和黑人人口中，直肠癌和结肠癌以及局部和区域阶段癌症的发病率在49岁至50岁之间急剧上升。

为了更好地了解这些发现意味着什么，我们联系了主要作者 乔丹-卡里茨博士 以深入了解这项工作的意义。

为什么这篇论文有影响力？

鉴于对平均风险结直肠癌筛查应从何时开始（45岁与50岁）的争论和不同的指导方针，我们认为以一年的年龄为单位进行详细的发病率分析（而不是像过去那样以年龄范围为单位）会有启示作用。特别是，我们对49岁到50岁的过渡期很感兴趣，因为这正是历史上建议进行平均风险筛查的时候。

这对关于筛查指南的辩论意味着什么？您对患者和倡导者有何建议？

我们的分析显示，从49岁到50岁，结直肠癌的发病率出现了46%的高峰。 阶段分层显示，93%的病例是侵入性的（超过原位阶段），这可能需要更积极的治疗，包括手术，可能还有化疗和放疗。鉴于癌症可能需要几年的时间来生长，这些病变可能在患者40多岁时就已经存在并发展了几年，但最终在50岁开始筛查时被发现。

这些发现支持在50岁以下的人群中存在大量未被发现的临床前结直肠癌负担，这并没有反映在观察到的发病率中。 因此，仅仅依靠观察到的45-49岁人群的发病率来评估早期筛查的潜在影响，可能会低估癌症预防的好处。

必须强调的是，任何年龄的患者，包括50岁以上的患者，都可能存在未被发现的临床前癌症病例负担，这可能因未优化的CRC筛查率而加剧。但我们研究的一个关键方面是，我们在接近筛查年龄的人群中评估了这种临床前负担，鉴于目前对何时应开始筛查的争论，这一点很重要。  我们希望这些数据能对早期筛查的辩论有所帮助，并能被制定筛查指南的人所考虑。

另一个关键信息是，尽管对筛查年龄的启动存在争论，但一般来说，筛查率并不理想，特别是在年轻患者中（根据先前的研究，2000-2015年50-54岁的人中有28-47%）。因此，患者与他们的医疗保健提供者讨论接受筛查真的很重要。I此外，鉴于早发性结肠直肠癌的发病率不断上升，有关症状应促使进行彻底的评估，必须了解癌症家族史，因为有家族史可能需要更早的筛查。

在估计早期筛查的潜在影响方面，比较50岁以下人群和50岁及以上人群的观察发病率会产生误导。这是因为一般来说，50岁及以上人群的观察到的发病率除了反映诊断发现的病例（由于症状）外，还反映了平均风险的筛查发现的病例，而50岁以下人群的发病率预计主要反映诊断发现的病例或高风险的筛查群体（癌症家族史），因为平均风险的筛查历来没有进行过。

预计40岁左右的人的观察发病率将大大低于50岁出头的人，这并不是因为潜在的病例负担大大降低，而是因为许多CRC可能存在但未被发现，直到50岁时最终开始筛查时被诊断出来。

研究摘要：早年发病的大肠癌的风险因素

这项针对美国18-49岁退伍军人的病例对照研究，比较了有无结直肠癌诊断的退伍军人。研究人员通过国家癌症登记处确定了1999年至2014年间的早年发病的大肠癌病例，并收集了关于年龄、体重、性别、种族/民族、身体质量指数（BMI）、糖尿病、吸烟状况和阿司匹林使用情况的数据。这些病例与同期进行常规护理结肠镜检查但没有结肠直肠癌诊断的群体进行了比较。

研究人员确定了651个EAO CRC病例，以及67416个对照组。所有个体的平均年龄为45岁，82%为男性。在那些被诊断为CRC的人中，较高比例的人是男性，目前吸烟者，非阿斯匹林使用者，并且有较低的BMI。

使用阿司匹林和超重/肥胖与最早期的CRC的几率降低有关。在做结肠镜检查前的五年内，体重下降五公斤会增加患CRC的几率。

这一发现突显了不明原因的体重减轻应该是一个触发早期发病的CRC诊断评估的临床标志。

为了更好地了解这项研究对EAO CRC的意义，我们采访了加州大学圣地亚哥分校（UCSD）的博士后Josh Demb博士，他领导了这项工作的一部分。

为什么这项工作有影响力？

这篇论文之所以具有影响力，主要是因为之前缺乏对早发CRC风险因素的研究。我们的目标是更好地了解传统CRC风险因素与早发CRC几率之间的关联，这可以帮助我们确定早发CRC与晚发CRC之间的相似性和差异。

由于先前的研究涉及样本量问题或缺乏风险因素数据，特别是可改变的风险因素，如糖尿病和体重，我们认为我们在VA系统内的队列很好地解决了这个知识差距。

这对关于筛查指南的辩论意味着什么？

ACS指南主张从45岁开始筛查，我们的研究发现，我们研究人群中75%的病例是在40-49岁之间诊断的。 这可能意味着更早的筛查可能会发现相当一部分早发的CRC病例。然而，需要进行更多的研究来确定识别50岁以下可能从筛查中受益的人的最佳策略。

您建议患者和倡导者学习/了解哪些工作，他们在考虑这篇论文的影响方面有什么作用？

除了我们的主要发现显示早发的CRC和晚发的CRC在风险因素上有一些相似之处（年龄越大的人和男性患EAO CRC的几率越高）外，我们还认为患者和倡导者意识到可能的警告信号很重要。

值得注意的是，我们的研究发现，在进行基线结肠镜检查前的五年内，体重下降5公斤或更多与早发癌症几率增加有关。 这一发现突显了不明原因的体重减轻应该是一个触发早期年龄发病的CRC诊断评估的临床标志。 虽然我们项目的主要目的是研究可以改变的可能风险因素，以降低早发癌症的风险，但了解可能的迹象和症状也可以帮助确保人们对自己的健康保持警觉。

随着患者和倡导者对这项工作的了解，他们的影响可以通过确定他们仍然看到信息差距的地方而得到最好的体现。虽然这项研究提供了关键信息，但要更全面地了解早发癌症的风险因素，仍有许多工作要做。患者和倡导者可以帮助确定可以解决的特定领域，这可以进一步指导研究可能的方向。

研究摘要：解读日益增长的发病率

西班牙的Jose Perea博士及其同事发表了一份 社论 在杂志上 欧洲联合胃肠病学 在2020年1月的会议上讨论了早年发病的结直肠癌问题，并确定了解决发病率上升的步骤。我们与佩雷亚博士进行了交谈，了解为什么这项工作对推进我们对EAO CRC的理解至关重要。

为什么这篇论文有影响力？

这篇文章的主要目的是提请注意这个问题的国际层面，并强调发病率上升的地理差异。欧洲是一个很好的例子，有相当一部分国家的发病率在上升，但也有一些国家在下降。

这对关于筛查指南的辩论意味着什么？

关于EAO CRC，需要考虑的一个重要方面是它的地理差异，以及到目前为止从分子学角度确定的某些差异性特征。另一个重要问题是发展具有世界性的多中心合作研究，以确定未来的指导方针。

您建议患者和倡导者学习/了解哪些工作，他们在考虑这篇论文的影响方面有什么作用？

底线是什么？ EOCRC发病率的增加似乎是一个世界性的问题。

我们还采访了工作组成员凯特琳-墨菲博士，她最近获得了美国国家卫生研究院（NIH）的一项重要资助。

墨菲博士的资助将利用以前参加儿童健康和发展研究（CHDS）的19044名儿童的数据，以及癌症登记数据来进行：

• 估计抗生素（产前、围产期、儿童）、剖腹产、出生体重和儿童肥胖与EAO CRC的关系。
• 探讨早期生活中的这些暴露与EAO CRC之间的关联在有和没有家族史和/或种系突变的人群中是否有差异。
• 估计早期生活暴露对EAO CRC风险的人口影响。

摘要： 

来自美国癌症协会的Rebecca Siegel, MPH及其同事最近发表了研究报告，更新了关于早年发病的结肠直肠（EAO CRC）新病例的数据。根据该研究，"在2020年，大约有147,950人将被诊断出患有CRC，53,200人将死于该疾病，其中包括年龄小于50岁的17,930例和3,640例死亡"。 

我们与丽贝卡交谈，以了解更新的ACS报告的影响以及它将如何影响这一领域的研究。

为什么这篇论文有影响力？

这份报告是有影响的，因为它提供了当前结直肠癌负担的快照。向年轻患者群体的转变凸显了临床医生需要意识到这一群体所面临的独特挑战，例如在治疗开始前需要就保留生育能力和性健康进行交谈。医生和患者还需要意识到长期治疗效果的风险，包括新癌症的风险增加，因为与老年患者相比，他们的预期寿命延长。此外，这应该给临床医生敲响警钟，对出现CRC症状的患者立即进行随访，无论其年龄大小--每三个50岁以下的人中有两个被诊断为晚期疾病，26%被诊断为转移性疾病。

这对关于筛查指南的辩论意味着什么？

这份报告可能有助于为在50岁之前开始筛查建立更多共识。2018年，美国癌症协会将开始筛查的建议年龄从50岁降至45岁，但对这一变化存在大量的争论。事实上，负担正在迅速转移到年轻人身上，现在50-64岁的发病率正在增加，这为在45岁开始筛查提供了额外的支持。现在，加倍对所有适当的年龄组进行筛查是至关重要的；50-54岁的人中只有不到一半的人接受过筛查。

您建议患者和倡导者学习/了解哪些工作，他们在考虑这篇论文的影响方面有什么作用？

每个人都需要帮助提高对不断上升的早发疾病的认识，了解儿童癌症的症状，以及坚持及时随访以减少诊断延误的重要性。我们还需要努力消除儿童癌症的耻辱感。没有人应该因为直肠出血而不好意思去看医生，直到为时已晚而死亡。宣传组织在这方面做得很好，但我们需要更多针对年轻成年人的努力。

摘要： 

结肠癌预防项目的创始人、肯塔基州路易斯维尔的胃肠病学家惠特尼-琼斯博士最近与抗击癌症医学顾问委员会成员丹尼斯-阿能博士和EAO工作组成员保罗-施罗伊博士一起发表了一篇关于通过提前发出信息提高结直肠癌筛查及时性的评论文章。琼斯博士花了一些时间解读这篇评论，阐明了这项研究对患者群体的意义。

筛选范式

在我们最近发表的论文中，沟通的影响是将我们目前在现行的儿童癌症筛查模式中的成功和失败联系起来，这些都是共同的主题。EAO CRC的兴起，在我们的最高风险人群中的低筛查率，以及50岁后头5年的低筛查依从率，都有一个共同的主题，即我们为今天的CRC斗争提供一个有影响力的信息已经太晚了。在寻找EAO CRC原因的过程中，我们现在仍然可以做一些事情。鉴于我们目前对CRC变化情况的了解，我们目前的国家和社会信息传递重点，即50岁（或在某些州为45岁）的平均风险人群，是不够的。只对50/45岁的人进行筛查，忽略了20-25%的高风险人群，他们需要在40岁或更早的时候进行筛查。它忽略了5%具有家族癌症风险特征的人，他们需要进行筛查，并在适当的时候进行基因测试。我们只对首次诊断癌症前的10%的林奇患者进行鉴定，这可以吗？它忽略了那些患有散发性EAO CRC的患者和医疗服务提供者，他们都缺乏有关他们日益增长的风险的信息，这表明他们在向医疗服务提供者就诊和进入医疗系统后进行积极的诊断测试方面有不可接受的延误。

最后，对于50-55岁的人来说，无论是信息强度还是信息传递的频率，都不足以使80%及时符合目前的指导方针，因为从目前来看，50-55岁年龄组的CRC发病率越来越高。本文呼吁，为了将我们已经知道的大量信息付诸实施，我们必须将目前的CRC信息转化为更早的信息包，不仅要解决生活方式的风险因素--吸烟、饮食和肥胖，关键是要解决CRC的家族史和晚期腺瘤/息肉、症状以及由个人风险决定的按时筛查日期。最重要的是，这些信息应该更早、更频繁地传递，以实现让一个人根据其个人风险状况及时接受筛查/测试的目标。

这对关于筛查指南的辩论意味着什么？

鉴于大量的数据，我怀疑所有的州很快就会认识到测试应该从45岁开始而不是50岁。作者同意目前各组织的指导方针，其中有很大的共识。因此，事实上，在即将解决的45/50问题之外，争论的焦点应该是我们如何为那些高风险家族史和零星的EAO CRC群体设定并实现目标。

尽管这很难消化，但我们必须重新配置（而不是取代）我们的国家宣传战略，以覆盖所有20岁及以上的人，并围绕他们自己的症状、他们家族的遗传性癌症风险以及他们家族的CRC和息肉历史具体传达信息。正如我们不知道谁会在结肠镜检查中发现息肉一样，我们也不知道谁有家族风险或谁可能出现症状，直到我们询问。零星的，就其性质而言，意味着任何人。为了及时执行建议--当它们产生最佳效果时--它们必须提前几年，如果不是几十年，并且以足够的频率来实现>80%的依从。围绕这一点的更多临床和行为研究是至关重要的。

我们现在能做什么？

准则不需要改变，我们必须改变我们的沟通策略。

各组织不应满足于我们的成就。有了新的数据，我们必须承认我们目前的信息传递方案的缺陷，并推动明确的目标声明，以确保所有的人都能在循证指南产生最大的影响时得到并遵循，而不仅仅是关注那些正常风险的人。会员组织应该现在就向我们的顶级国家组织（NCCRT、ACS、USPSTF、多协会工作组、ACG等）倡导更早和更多的信息传递方案，为个人行动提供充足的准备时间。

包括NCCRT在内的各组织应该制定一个全国性的目标，以确定那些应该在40岁或之前接受结肠镜检查的高危人群。鉴于这些人的风险较高，我们应该为他们制定更高的依从性目标。在我看来，90%的比例是正确的。目前，我们在许多方面都远远低于40%。我们需要确定90%的林奇综合征患者处于癌前状态。我们需要再次讨论家族史，并对那些符合标准的>90%的人使用多基因小组测试的强大工具。是的，现在和成年后的多种信息将不可避免地导致按时和最新的CRC筛查的改善，80%的人是无症状的正常风险个体。

这是常识，这种方法支持我们的价值观，使我们更加积极主动。当然，我们现在都能同意这一点。

经验之谈： 为了取得更大的成功，儿童癌症社区的信息必须以有意义的方式传达给所有20多岁的人，让他们了解症状和个人风险并采取行动，特别是关于儿童癌症的家族史（或其他遗传领域的癌症）。最佳的信息概况将导致：a）行为上的改变，以寻求对新症状进行尽可能早的评估/诊断；b）准确确定并完成高风险筛查，如有必要，可进行结肠镜检查或基因小组测试；以及c）对于正常风险、无症状的个人，在整个按时筛查选择菜单中，有45/50的按时率。