Los miembros del Grupo de Trabajo Fight CRC lideran la investigación sobre el CCR de aparición temprana: Serie de cinco partes

Resumen de la investigación: EAO CRC

Para comprender mejor el aumento de la incidencia del cáncer colorrectal entre los 49 y los 50 años (cuando comienza el cribado para las poblaciones de riesgo medio), los investigadores realizaron un estudio transversal entre 2000 y 2015 analizando las tasas de incidencia del cáncer colorrectal.

A diferencia de estudios anteriores en los que se analizaron amplios bloques de grupos de edad (por ejemplo, de 30 a 39 años, de 40 a 49 años, etc.), este estudio fue más bien un análisis de "alta definición" en el que las tasas de incidencia se examinaron en incrementos de un año de edad. Se estratificaron por regiones de EE.UU. (Sur, Oeste, Noreste y Medio Oeste), sexo, raza, estadio de la enfermedad y localización del tumor (recto frente a colon).

En total, se analizaron 170.434 casos de cáncer colorrectal y 165.160 pacientes. Los investigadores descubrieron un aumento pronunciado de las tasas de incidencia entre los 49 y los 50 años en todas las regiones, sexos y poblaciones blancas y negras en los cánceres de recto y colon y en los cánceres localizados y en estadio regional.

Para entender mejor lo que significan estos resultados, nos pusimos en contacto con el autor principal Dr. Jordan Karlitz para comprender la importancia de este trabajo.

¿Por qué es importante este documento?

Dado el debate y las diferentes directrices sobre cuándo debe comenzar el cribado del cáncer colorrectal de riesgo medio (a los 45 o a los 50 años), pensamos que sería revelador realizar un análisis detallado de la tasa de incidencia en incrementos de edad de un año (en lugar de bloques de intervalos de edad, como se ha hecho en el pasado). En particular, nos interesaba la transición de los 49 a los 50 años, ya que es cuando históricamente se ha recomendado el cribado de riesgo medio.

¿Qué significa esto para el debate sobre la directriz de cribado? ¿Qué recomienda a pacientes y defensores?

Nuestro análisis reveló un pico de 46% en las tasas de incidencia de cáncer colorrectal entre los 49 y los 50 años. La estratificación por estadios reveló que 93% de los casos eran invasivos (más allá del estadio in situ), lo que puede requerir un tratamiento más agresivo, incluyendo cirugía y posiblemente quimioterapia y radioterapia. Dado que los cánceres pueden tardar varios años en crecer, es probable que estas lesiones estuvieran presentes y en desarrollo durante varios años antes, mientras los pacientes tenían 40 años, pero finalmente se detectaron con el inicio del cribado a los 50 años.

Estos hallazgos apoyan la existencia de una importante carga de cáncer colorrectal preclínico no detectado en menores de 50 años, que no se refleja en las tasas de incidencia observadas. Por lo tanto, basarse únicamente en las tasas de incidencia observadas en las personas de 45-49 años de edad para evaluar las posibles repercusiones de un cribado precoz puede subestimar los beneficios de la prevención del cáncer.

Es importante destacar que puede existir una carga de casos preclínicos de cáncer no detectados en pacientes de cualquier edad, incluidos los mayores de 50 años, que puede verse agravada por tasas de cribado de CCR no optimizadas. Pero un aspecto clave de nuestro estudio es que evaluamos esta carga preclínica en aquellos que se acercan a la edad de cribado, lo cual es importante dados los debates en curso sobre cuándo debe iniciarse el cribado.  Esperamos que estos datos contribuyan a los debates sobre el cribado precoz y puedan ser tenidos en cuenta por quienes elaboran las directrices de cribado".

Otro mensaje clave es que, a pesar de los debates sobre la edad de inicio del cribado, las tasas de cribado no son óptimas en general, sobre todo en los pacientes más jóvenes (28-47% en los de 50-54 años entre 2000 y 2015 según estudios anteriores). Por lo tanto, es muy importante que los pacientes hablen con sus profesionales sanitarios sobre la posibilidad de someterse a un cribado. IAdemás, dado el aumento de las tasas de cáncer colorrectal de aparición precoz, los síntomas preocupantes deben dar lugar a evaluaciones exhaustivas y deben conocerse los antecedentes familiares de cáncer, ya que una historia familiar puede requerir un cribado mucho más precoz.

La comparación de las tasas de incidencia observadas entre los menores de 50 años y los mayores de 50 con respecto a la estimación del impacto potencial de un inicio más temprano del cribado puede inducir a error. Esto se debe a que, en general, las tasas de incidencia observadas en los mayores de 50 años reflejan tanto los casos detectados mediante cribado de riesgo medio como los casos detectados mediante diagnóstico (debido a síntomas), mientras que en los menores de 50 años se esperaría que las tasas de incidencia reflejaran principalmente los casos detectados mediante diagnóstico o los grupos de cribado de mayor riesgo (antecedentes familiares de cáncer), ya que históricamente no se ha realizado el cribado de riesgo medio.

Es de esperar que las tasas de incidencia observadas en las personas de entre 40 y 50 años sean significativamente inferiores a las de las personas de entre 50 y 50 años, no porque la carga de casos subyacente sea sustancialmente inferior, sino porque muchos CCR pueden estar presentes pero no detectarse hasta que se diagnostican a los 50 años, cuando finalmente se inicia el cribado.

Resumen de la investigación: Factores de riesgo del cáncer colorrectal de aparición temprana

Este estudio de casos y controles de veteranos de entre 18 y 49 años de Estados Unidos comparó a veteranos con y sin diagnóstico de cáncer colorrectal. Los investigadores identificaron casos de cáncer colorrectal de aparición temprana entre 1999 y 2014 a través de un registro nacional de cáncer y recopilaron datos sobre edad, peso, sexo, raza/etnia, índice de masa corporal (IMC), diabetes, tabaquismo y uso de aspirina. Estos casos se compararon con un grupo que se sometió a una colonoscopia de atención habitual sin diagnóstico de cáncer colorrectal en el mismo periodo de tiempo.

Los investigadores identificaron 651 casos de EAO CRC y 67.416 controles. La edad media de todos los individuos era de 45 años, y 82% eran varones. De los diagnosticados de CCR, una mayor proporción eran varones, fumadores habituales, no consumidores de aspirina y con un IMC más bajo.

El uso de aspirina y el sobrepeso/obesidad se asociaron con una disminución de las probabilidades de CCR más precoz. La pérdida de peso de cinco kilogramos en los cinco años anteriores a una colonoscopia aumentó las probabilidades de desarrollar CCR.

Este hallazgo pone de relieve cómo la pérdida de peso inexplicable debería ser un signo clínico que desencadene una evaluación diagnóstica del CCR de aparición temprana.

Para entender mejor lo que esta investigación significa para la EAO CRC, entrevistamos al Dr. Josh Demb, becario posdoctoral de la Universidad de California en San Diego (UCSD), que dirigió parte de este trabajo.

¿Por qué es importante este trabajo?

El artículo es impactante principalmente por la falta de investigación previa sobre los factores de riesgo en el CCR de aparición temprana. Nuestro objetivo era contextualizar mejor la asociación entre los factores de riesgo de CCR tradicionales y las probabilidades de CCR de aparición temprana, lo que podría ayudarnos a identificar similitudes y diferencias entre el CCR de aparición temprana y el de aparición tardía.

Dado que los estudios anteriores se enfrentaban a problemas de tamaño de la muestra o a la falta de datos sobre factores de riesgo, en particular para los factores de riesgo modificables como la diabetes y el peso corporal, consideramos que nuestra cohorte dentro del sistema de VA estaba bien posicionada para abordar esta laguna de conocimiento.

¿Qué significa esto para el debate sobre la directriz de cribado?

En relación con las directrices de la ACS, que abogan por un cribado a partir de los 45 años, nuestro estudio reveló que 75% de los casos de nuestra población de estudio se diagnosticaron entre los 40 y los 49 años. Esto podría implicar que un cribado más temprano podría detectar una proporción sustancial de casos de CCR de aparición temprana. Sin embargo, se necesita más investigación para determinar la mejor estrategia para identificar a las personas menores de 50 años que podrían beneficiarse del cribado.

¿Qué aconseja a los pacientes y a los defensores de sus derechos que aprendan o conozcan sobre este trabajo, y cuál es su papel a la hora de considerar el impacto de este documento?

Además de nuestros hallazgos principales, que muestran algunas similitudes en los factores de riesgo entre el CCR de aparición temprana y el CCR de aparición tardía (las personas de edad cada vez más avanzada y los hombres tienen mayores probabilidades de CCR de aparición temprana), también creemos que es importante que los pacientes y los defensores sean conscientes de los posibles signos de advertencia.

En particular, nuestro estudio halló que la pérdida de peso de 5 kg o más en los cinco años anteriores a una colonoscopia basal se asociaba con un aumento de las probabilidades de CCR de aparición temprana. Este hallazgo pone de relieve cómo la pérdida de peso inexplicada debería ser un signo clínico que desencadene una evaluación diagnóstica del CCR de aparición temprana en la edad. Aunque el objetivo principal de nuestro proyecto era estudiar los posibles factores de riesgo que podrían modificarse para reducir el riesgo de CCR de aparición temprana, conocer los posibles signos y síntomas también puede ayudar a garantizar que las personas se mantengan alerta sobre su salud.

A medida que los pacientes y los defensores de sus derechos se enteran de este trabajo, su impacto puede sentirse mejor identificando dónde ven todavía lagunas de información. Aunque este estudio proporciona información clave, aún queda mucho trabajo por hacer para comprender de forma más exhaustiva los factores de riesgo del CCR de aparición temprana. Los pacientes y los defensores pueden ayudar a identificar áreas concretas que pueden abordarse, lo que puede orientar aún más hacia dónde podría dirigirse la investigación.

Resumen de la investigación: Descifrar la creciente incidencia

El Dr. José Perea y sus colegas en España publicaron un editorial en la revista Gastroenterología Europea Unida en enero de 2020 para debatir el problema del cáncer colorrectal de aparición temprana y determinar medidas para hacer frente al aumento de su incidencia. Charlamos con el Dr. Perea para entender por qué este trabajo es fundamental para avanzar en nuestra comprensión del CCR de aparición temprana.

¿Por qué es importante este documento?

El principal objetivo del artículo es llamar la atención sobre la dimensión internacional del problema y subrayar las diferencias geográficas en la creciente incidencia. Europa es un buen ejemplo, con una proporción significativa de países con aumentos, pero con algunos con disminuciones.

¿Qué significa esto para el debate sobre las directrices de cribado?

Uno de los aspectos importantes a tener en cuenta sobre el CCR EAO son sus diferencias geográficas, así como ciertas características diferenciales que, hasta ahora, se han identificado desde el punto de vista molecular. Otra cuestión importante es el desarrollo de estudios multicéntricos colaborativos con una dimensión mundial-internacional, con el fin de definir las futuras directrices.

¿Qué aconseja a pacientes y defensores que aprendan/sabgan sobre el trabajo y cuál es su papel a la hora de considerar el impacto de este documento?

¿En resumidas cuentas? La creciente incidencia de la CROE parece ser un problema mundial.

También hablamos con la doctora Caitlin Murphy, miembro del grupo de trabajo, que acaba de recibir una importante subvención del Instituto Nacional de Salud (NIH).

La subvención del Dr. Murphy utilizará datos de 19.044 niños previamente inscritos en los Estudios de Salud y Desarrollo Infantil (CHDS), junto con datos del registro de cáncer para:

• Estimar la asociación de los antibióticos (prenatales, perinatales, infantiles), el parto por cesárea, el peso al nacer y la obesidad infantil con el CCR EAO.
• Explorar si la asociación entre estas exposiciones en los primeros años de vida y el CCR EAO difiere entre aquellos con y sin antecedentes familiares y/o mutaciones en la línea germinal.
• Estimar el impacto poblacional de las exposiciones tempranas en la vida sobre el riesgo de CCR EAO.

Resumen: 

Rebecca Siegel, MPH, de la Sociedad Americana del Cáncer y sus colegas publicaron recientemente una investigación que actualiza los datos sobre el número de nuevos casos de CCR de aparición temprana en la edad adulta. Según la investigación, "En 2020, aproximadamente 147.950 individuos serán diagnosticados con CCR y 53.200 morirán a causa de la enfermedad, incluidos 17.930 casos y 3.640 muertes en individuos menores de 50 años." 

Charlamos con Rebecca para conocer el impacto del informe actualizado de la AEC y cómo influirá en la investigación en este campo.

¿Por qué es importante este documento?

Este informe es impactante porque proporciona una instantánea de la carga actual del cáncer colorrectal. El cambio a una población de pacientes más jóvenes pone de relieve la necesidad de que los médicos sean conscientes de los retos únicos a los que se enfrenta esta población, como la necesidad de mantener conversaciones sobre la preservación de la fertilidad y la salud sexual antes de iniciar el tratamiento. Los médicos y los pacientes también deben ser conscientes del riesgo de efectos del tratamiento a largo plazo, incluido el aumento del riesgo de nuevos cánceres, debido a la mayor esperanza de vida en comparación con los pacientes de más edad. Además, esto debería ser una llamada de atención para que los médicos realicen un seguimiento inmediato de los pacientes que presentan síntomas de CCR, independientemente de su edad: a dos de cada tres personas menores de 50 años se les diagnostica enfermedad avanzada y a 26% se les diagnostica enfermedad metastásica.

¿Qué significa esto para el debate sobre las directrices de cribado?

Este informe puede ayudar a crear más consenso para comenzar a cribarse antes de los 50 años. En 2018, la Sociedad Americana del Cáncer redujo su edad recomendada para comenzar el cribado de 50 a 45 años, pero ha habido un debate sustancial sobre este cambio. El hecho de que la carga se está desplazando rápidamente más joven y la incidencia ahora está aumentando en las edades de 50 a 64 años proporciona un apoyo adicional para que el cribado comience a los 45 años. En estos momentos es esencial redoblar el cribado en todos los grupos de edad apropiados; menos de la mitad de las personas de 50-54 años se han sometido al cribado.

¿Qué aconseja a pacientes y defensores que aprendan/sabgan sobre el trabajo y cuál es su papel a la hora de considerar el impacto de este documento?

Todo el mundo tiene que ayudar a aumentar la concienciación sobre el aumento de la enfermedad de aparición temprana, los síntomas del CCR y la importancia de insistir en un seguimiento oportuno para reducir los retrasos en el diagnóstico. También debemos trabajar para desestigmatizar el CCR. Nadie debería morir porque le daba vergüenza ir al médico por una hemorragia rectal hasta que ya era demasiado tarde. Las organizaciones de defensa de los derechos hacen un gran trabajo en este sentido, pero necesitamos más esfuerzos dirigidos a los adultos jóvenes.

Resumen: 

La Dra. Whitney Jones, fundadora del proyecto de prevención del cáncer de colon y gastroenteróloga en Louisville, Kentucky, publicó recientemente un comentario sobre la mejora del cribado del cáncer colorrectal a tiempo a través de la mensajería con antelación junto con el Dr. Dennis Ahnen, miembro de la junta médica asesora de Fight CRC, y el Dr. Paul Schroy, miembro del grupo de trabajo de la EAO. El Dr. Jones dedicó algún tiempo a desgranar este comentario, dilucidando lo que significa esta investigación para la comunidad de pacientes.

Un paradigma de cribado

El impacto de la comunicación en nuestro artículo recientemente publicado fue vincular nuestros éxitos y fracasos actuales en el paradigma actual de cribado del CCR, que comparten temas comunes. El aumento de las bajas tasas de cribado del CCR EAO entre nuestra población de mayor riesgo y las bajas tasas de cumplimiento del cribado en los primeros 5 años después de los 50 años comparten el tema común de que llegamos demasiado tarde a la hora de transmitir un mensaje impactante diseñado para la lucha actual contra el CCR. Y mientras avanza la búsqueda de las causas del CCR EAO, todavía podemos hacer algo ahora. Nuestro actual enfoque nacional y social de los mensajes, la edad de 50 años (o 45 en algunos estados), en la población de riesgo medio se queda corto dada nuestra comprensión actual del rostro cambiante del CCR. El cribado sólo de las personas de 50/45 años deja fuera a los 20-25% de personas de alto riesgo que requieren un cribado a los 40 años o antes. Deja fuera a los 5% con perfiles familiares de riesgo de cáncer que requieren cribado y, en su caso, pruebas genéticas. ¿Está bien que sólo identifiquemos 10% de personas Lynch antes de su primer diagnóstico de cáncer? Deja fuera a aquellos pacientes y proveedores con CCR EAO esporádico que AMBOS carecen de información sobre su riesgo creciente demostrado que contribuye a retrasos inaceptables en la presentación a los proveedores y pruebas diagnósticas agresivas una vez en el sistema sanitario.

Por último, para las personas de entre 50 y 55 años, la intensidad del mensaje o la frecuencia con la que se transmite es inadecuada para lograr que 80% se cumplan las directrices actuales a tiempo con la creciente incidencia de CCR en el grupo de edad de 50-55 años a día de hoy. El documento es una llamada a la acción para que, con el fin de poner en práctica la gran información que ya conocemos, transformemos nuestro mensaje actual sobre el CCR en un paquete de mensajes más temprano que no sólo aborde los factores de riesgo del estilo de vida -tabaco, dieta y obesidad-, sino también, y de forma crítica, los antecedentes familiares de CCR y los adenomas/pólipos avanzados, los síntomas y las fechas de cribado a tiempo determinadas por el riesgo individual de cada persona. Y lo que es más importante, los mensajes deben transmitirse mucho antes y con la frecuencia suficiente para lograr el objetivo de que la persona se someta a las pruebas de cribado a tiempo según su perfil de riesgo individual.

¿Qué significa esto para el debate sobre las directrices de cribado?

Sospecho que todos los estados reconocerán pronto que las pruebas deberían comenzar a los 45 en lugar de a los 50, dados los abrumadores datos. Los autores coinciden con las directrices actuales de todas las organizaciones, en las que existe un gran consenso. Así que, de hecho, al margen de la cuestión de los 45/50 que pronto se resolverá, el debate debería ser cómo establecemos y alcanzamos los objetivos para aquellos en los grupos de antecedentes familiares de alto riesgo y CRC EAO esporádico.

Aunque sea difícil de digerir, debemos reconfigurar (no sustituir) nuestra estrategia nacional de comunicación para llegar a todas las personas de 20 años o más y transmitirles mensajes a lo largo de su vida adulta sobre sus propios síntomas, los riesgos de cáncer hereditario de su familia y sus antecedentes familiares de CCR y pólipos específicamente. Del mismo modo que no sabemos de antemano quién tendrá un pólipo encontrado en una colonoscopia hasta que lo buscamos, no sabemos quién está en riesgo familiar o quién puede desarrollar síntomas hasta que preguntamos. Esporádico, por su naturaleza, significa cualquiera. Para ejecutar las recomendaciones a tiempo -cuando tendrán su efecto óptimo-, hay que hacerlas llegar años, si no décadas, antes y con la frecuencia suficiente para lograr un cumplimiento >80%. Es fundamental realizar más investigaciones clínicas y conductuales al respecto.

¿Qué podemos hacer ahora?

No hay que cambiar las directrices, sino nuestra estrategia de comunicación.

Las organizaciones no debemos dormirnos en los laureles. Con los nuevos datos, debemos reconocer las deficiencias de nuestro actual paquete de mensajes y presionar para que se establezcan objetivos claros que garanticen que TODAS las personas reciban y sigan las directrices basadas en la evidencia cuando tengan el mayor impacto, y no centrarnos únicamente en las personas con un riesgo normal. Las organizaciones miembro deberían abogar AHORA ante nuestras principales organizaciones nacionales (NCCRT, ACS, USPSTF, Multi-Society Task force, ACG, etc.) por un paquete de mensajes más temprano y ampliado, que permita un amplio margen de tiempo para la acción personal.

Las organizaciones, incluido el NCCRT, deberían establecer un objetivo nacional para identificar a las personas de mayor riesgo que deberían someterse a cribado antes de los 40 años con colonoscopia como método preferido de cribado. Dado que los riesgos son mayores en estas personas, deberíamos establecer objetivos más altos de cumplimiento. El 90% me parece correcto. Actualmente estamos muy por debajo del 40%, según muchos informes. Necesitamos identificar 90% de pacientes con Síndrome de Lynch en estado precanceroso. Tenemos que volver a hablar de los antecedentes familiares y utilizar las potentes herramientas de las pruebas de paneles multigénicos en aquellos que cumplan los criterios > 90% de las veces. Y sí, los mensajes múltiples ahora y a lo largo de la vida adulta conducirán inevitablemente a una mejora en los cribados de CCR a tiempo y actualizados, los 80% que son individuos asintomáticos de riesgo normal.

Es de sentido común y este enfoque respalda nuestros valores para ser más proactivos. Seguro que ahora estamos todos de acuerdo.

Para llevar: Para tener más éxito, el mensaje comunitario sobre el CCR debe llegar, de manera significativa, a todas las personas en algún momento de sus 20 años con un mensaje convincente y continuo para conocer y actuar tanto sobre los síntomas como sobre los riesgos individuales, especialmente en lo que respecta a los antecedentes familiares de CCR (u otros cánceres en el ámbito genético). El mejor perfil de mensaje de su clase tendrá como resultado: a) un cambio de comportamiento para buscar una evaluación/diagnóstico lo antes posible de los nuevos síntomas, b) una determinación precisa y la realización de pruebas de alto riesgo con colonoscopia o pruebas de panel genético si están indicadas, y c) un mayor cumplimiento de los plazos de 45/50 para las personas asintomáticas de riesgo normal, con todo el menú de opciones de pruebas de detección a tiempo.