No podemos comprender todas las implicaciones, pero es un momento emocionante para ver los avances que estamos logrando con los biomarcadores y las posibles opciones de tratamiento del cáncer colorrectal.

15 cosas que debe saber sobre los biomarcadores y el ACE

Índice:

1. ¿Qué son los biomarcadores y el ACE? ¿Y por qué son tan importantes?

Los biomarcadores tienen una definición amplia, pero cuando hablamos de cáncer, los biomarcadores son indicadores de la enfermedad. Nos ayudan a crear terapias dirigidas que son más específicas y selectivas en cuanto a las células que matan, en contraposición a quimioterapia que mata muchas células cancerosas, pero también puede matar muchas células sanas. Las pruebas del antígeno carcinoembrionario (ACE) se utilizan desde hace décadas para detectar cánceres colorrectales y gastrointestinales, y miden el nivel de ACE en sangre. Aunque está presente en cantidades muy pequeñas en las personas sanas, puede ser extremadamente elevado en las que padecen enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o cáncer colorrectal.  

Los niveles de CEA se correlacionan con la enfermedad en el organismo de una persona: Si a una persona se le diagnostica un cáncer y tiene un nivel de CEA de 50, comienza la quimioterapia o la terapia dirigida y su nivel de CEA desciende significativamente, significa que el tratamiento está funcionando, lo cual es una buena noticia.

Si el nivel de ACE de una persona sigue aumentando incluso después del tratamiento, es señal de que el tratamiento actual no está funcionando y es el momento de cambiar a una opción diferente.

Con la llegada de las pruebas multigénicas -pruebas realizadas en el propio ADN de una persona o en el ADN de un tumor- se han identificado muchos biomarcadores diferentes. Las pruebas multigénicas analizan cientos de anomalías que pueden encontrarse en el ADN.

2. Explicación más detallada de los biomarcadores y las pruebas de biomarcadores

Una causa común de las anomalías en el ADN que se observan en las células cancerosas se denomina inestabilidad de microsatélites (MSI). Lo básico: El cáncer se caracteriza por células que se dividen con mayor frecuencia y de forma incontrolada en comparación con las células normales. Cada vez que una célula se divide, su ADN debe copiarse para que puedan formarse dos nuevas células a partir del ADN de la célula original. En los tumores con MSI, al copiar el ADN se producen errores que normalmente se repararían. El proceso se asemeja al proceso por el cual un programa corrector ortográfico corrige las palabras mal escritas en un documento. En las células con MSI estos errores no se reparan y esto puede provocar cáncer. En las personas con MSI, las mutaciones pueden no corregirse a medida que las células se dividen, lo que provoca "inestabilidad". 

Personas que han Síndrome de Lynch tienen MSI. Las pruebas de biomarcadores son importantes para identificar a estos pacientes y a sus familiares con síndrome de Lynch. Cada familiar cercano de un paciente al que se le ha detectado el síndrome tiene una probabilidad 50% de padecer también el síndrome de Lynch. Esos familiares con síndrome de Lynch necesitan pruebas adicionales de detección del cáncer y también pueden reducir su riesgo de cáncer tomando aspirina.

Los pacientes cuyos tumores muestran MSI tienen respuestas diferentes a la quimioterapia y la inmunoterapia que los que no tienen MSI. Para los pacientes con síndrome de Lynch, algunos tipos de quimioterapia tienen menos probabilidades de funcionar. El lado positivo del síndrome de Lynch es que los pacientes con tumores MSI tienen más probabilidades de responder a la inmunoterapia aprobada para el tratamiento del cáncer colorrectal y otros tipos de cáncer. Los agentes inmunoterápicos pueden ser excepcionalmente eficaces, como hemos visto recientemente con el estudio sobre el cáncer rectal en ASCO 2022lo que significa que los pacientes con MSI tienen la oportunidad de beneficiarse de esta terapia.

Por desgracia, estas inmunoterapias no son útiles ni tienen éxito en pacientes cuyos tumores no tienen el biomarcador MSI.

Hay muchos otros biomarcadores que podemos examinar realizando un análisis genético del ADN del tumor para determinar qué cambios genéticos impulsan el crecimiento de las células cancerosas.

Por ejemplo, BRAF-600e es una proteína anómala en aproximadamente el 15% de los pacientes con cáncer colorrectal, y la formación y el crecimiento de sus células tumorales están impulsados por esa mutación. Por desgracia, esos tumores son resistentes a varios fármacos que utilizamos habitualmente para tratar el cáncer colorrectal. Descubrir que un tumor tiene este gen puede avisar a un equipo de tratamiento de qué tratamientos podrían funcionar y qué fármacos probablemente no funcionarán en determinados pacientes con este biomarcador, y las pruebas de biomarcadores permitieron a los médicos descubrir el medicamento encorafenib, dirigido contra las mutaciones de BRAF, que resultó eficaz en el tratamiento de esos pacientes.

El concepto importante con los biomarcadores y las pruebas de biomarcadores es que cuanto más podamos averiguar sobre el tumor de una persona, mejor podremos anticipar si es probable que determinados fármacos funcionen y, a veces, que un tumor sea resistente a un fármaco concreto. En algunos casos, un fármaco que ayuda a 15% de los pacientes con cáncer colorrectal puede no ser útil recetarlo para tratar a los otros 85%.

RAS es más frecuente que BRAF-600e. Los pacientes pueden tener mutaciones en NRAS o KRAS. Alrededor del 50% de los pacientes con cáncer colorrectal presentan una de las mutaciones RAS. Los tumores con una mutación RAS son resistentes a determinados fármacos dirigidos, como el Cetuximab y el Panitumumab. Estos dos fármacos causan efectos secundarios pero no benefician a este grupo de pacientes y no se prescriben como parte de su tratamiento.

También existen algunas mutaciones poco frecuentes. Al microscopio, todos los cánceres colorrectales tienen en general el mismo aspecto y la mayoría se clasifican como adenocarcinomas moderadamente diferenciados. El aspecto del tumor al microscopio no puede decir nada al equipo médico sobre su probabilidad de responder a los tratamientos farmacológicos. Un análisis genético del tumor puede ayudar a determinar qué está impulsando el crecimiento del tumor y cómo eliminar esas células cancerosas. Un ejemplo de mutación impulsora es la fusión NTRK. Cuando un tumor tiene una fusión NTRK hay varios fármacos que son muy específicos y eficaces para tratar esos tumores, pero esta mutación impulsora sólo afecta al 2% de los pacientes con cáncer colorrectal.

"Ni siquiera sabía lo que era. Creo que el gastroenterólogo que me hizo la colonoscopia me lo indicó cuando me hizo la biopsia. Cuando llegué a Moffitt, consultaron mi historial y me lo mencionaron. Fue entonces cuando me enteré de que ya me la habían hecho. Sé que me la hicieron cuando me diagnosticaron por primera vez. No sé mucho al respecto, pero sí sé que ayuda a determinar las opciones de tratamiento que su oncólogo le sugerirá con más probabilidades de funcionar."

-Tim McDonaldsuperviviente de estadio IV

3. ¿Qué es lo más importante que necesito saber sobre cada biomarcador?

En lugar de clasificarlos y explicar cada uno de ellos, pongámoslos en una cesta y digamos que lo más importante que hay que saber es que existen los biomarcadores y las pruebas de biomarcadores, y que proporcionan información sobre las probabilidades de evolución de un tumor. Por ejemplo, sabemos que cuando el tumor de un paciente alberga una mutación BRAF, su pronóstico es peor. También sabemos que los tumores MSI-H suelen tener mejor pronóstico.

El tratamiento de un paciente puede adaptarse a las mutaciones específicas que pueda tener, y puede recibir un tratamiento individualizado en lugar de la atención estándar.

4. ¿Los biomarcadores se encuentran en la sangre o en el tumor?

Los biomarcadores se encuentran tanto en la sangre del paciente como en su tumor. Por ejemplo, el CEA se encuentra en la sangre y las anomalías genómicas en el tumor. A veces, como en los pacientes con síndrome de Lynch, todas las células del cuerpo del paciente y del tumor presentan la anomalía del biomarcador.  

5. Si alguien se somete a pruebas genéticas y éstas demuestran que su cáncer no se ha desarrollado debido a un síndrome hereditario, ¿sigue necesitando pruebas de biomarcadores?

Sí. Lo interesante del cáncer es que se produce por mutaciones en el ADN. A medida que un tumor crece y se expone al tratamiento, sigue mutando y las mutaciones que lo hacen crecer pueden cambiar para evitar los efectos del tratamiento. 

Las pruebas de biomarcadores en el tumor de un paciente, incluso en uno que no haya hecho metástasis ni se haya extendido, son importantes porque la información proporcionada puede ser útil para saber qué opciones de tratamiento pueden funcionar o no. Si la enfermedad es recurrente, puede ser necesario repetir las pruebas porque el tumor puede haberse vuelto resistente al tratamiento que antes funcionaba o haber adquirido una nueva susceptibilidad al tratamiento.

6. ¿Cubre el seguro las pruebas de biomarcadores?

Por desgracia, esta pregunta no tiene una respuesta única. Por ejemplo, algunos estados con Medicaid ampliado ofrecen la oportunidad de asegurarse en el momento del diagnóstico si aún no lo está. Algunas aseguradoras privadas cubren una parte o la totalidad de las pruebas de biomarcadores, también denominadas pruebas genómicas, que son diferentes de las pruebas genéticas de la línea germinal. Cada paciente debe comprobar con su compañía de seguros y su póliza si su seguro cubre las pruebas de biomarcadores.

En NCCN (Red Nacional Integral del Cáncer) ofrece una guía exhaustiva para pacientes y proveedores, y goza de gran prestigio en la comunidad oncológica. La NCCN ha respaldado las pruebas de biomarcadores para distintos tipos de cáncer y, con el tiempo, algunas compañías de seguros han ido aumentando la cobertura para incluir estas pruebas. Algunas aseguradoras, aunque no todas, se guían por los avales de la NCCN.

"Me diagnosticaron y me atendieron en un hospital universitario (la OHSU de Portland). Cuando me diagnosticaron, mi oncólogo me dijo que me harían algunas pruebas básicas de biomarcadores, que ayudan a orientar el tratamiento y a determinar si era apta para un ensayo en el que participaban. El departamento de investigación genética también se puso en contacto conmigo para participar en las pruebas como parte de un estudio. Recibí un informe completo, que no tenía mucho sentido para mí en ese momento porque tenía poco contexto o explicación. Aprendí mucho más gracias a los recursos de Colontown. No tuve problemas de comodidad al hablar con mi equipo. Trabajo en el sector sanitario. Creo que todo sucedió muy rápido (me operaron del colon dos semanas después del diagnóstico y me aceptaron en el ensayo al mes del diagnóstico), y estaba abrumada con la información y mi situación."

-Shanie Mason, superviviente de estadio IV

7. ¿Qué biomarcadores son específicos del cáncer colorrectal?

Ninguno de los biomarcadores es específico del cáncer colorrectal. Los biomarcadores son impulsores en otros tipos de cáncer y presentan puntos en común y diferencias entre ellos.

Por ejemplo, en el cáncer de pulmón, dirigirse a los tumores que albergan mutaciones RAS ha demostrado ser más eficaz que en el cáncer colorrectal.

8. ¿Cuántos tipos de biomarcadores existen?

Hay muchos más biomarcadores de los que actualmente entendemos y comprendemos porque estamos aprendiendo constantemente mucho sobre ellos.

Si nos fijamos en el cáncer colorrectal, aproximadamente 30% de los casos resultarán tener una estrategia específica impulsada por las pruebas genómicas, y eso es una noticia estupenda.

Fight Colorectal Cancer aboga por que los médicos recurran más a menudo a las pruebas de biomarcadores. Lo ideal sería que todos los pacientes con cáncer colorrectal se sometieran a pruebas de biomarcadores para determinar el síndrome de Lynch u otro síndrome de susceptibilidad al cáncer que pueda ser relevante para el tumor, así como los antecedentes de sus familiares.

9. Si mi gastroenterólogo encuentra un tumor durante mi colonoscopia, ¿enviará automáticamente una pieza para que me hagan pruebas de biomarcadores?

No. Esto no siempre se hace automáticamente. Recuerde que es importante que hable con su aseguradora para ver si cubre las pruebas de biomarcadores. La prueba de biomarcadores es algo sobre lo que el paciente debe preguntar, ya que algunos proveedores la realizan automáticamente y otros no.

Fight CRC se dedica a intentar cambiar esta situación porque vemos el valor de la información que proporcionan los biomarcadores y las pruebas de biomarcadores. Creemos que ha llegado el momento en el que todos los pacientes deben tener piezas de su tumor y, si se identifican anomalías para seguir que por tener su propio ADN probado en el diagnóstico. También es importante que se hagan pruebas de biomarcadores para ver si tienen un síndrome de predisposición al cáncer.

Pregunte a su médico sobre los biomarcadores y las pruebas de biomarcadores para determinar el curso de su tratamiento y para determinar si puede tener antecedentes familiares de síndrome de Lynch.

10. Si alguien fue diagnosticado hace cinco años y entonces no conocía los biomarcadores, ¿puede solicitar que se hagan ahora?

Sí, nunca es demasiado tarde para hacerse las pruebas de biomarcadores. Conozco a muchas personas que han tenido cáncer colorrectal, y a algunas se les diagnosticó a una edad muy temprana. Es posible que se les diagnosticara hace décadas y que tuvieran el síndrome de Lynch, pero que en aquel momento no tuvieran la opción de hacerse la prueba de biomarcadores. Si tiene el síndrome de Lynch, siempre lo ha tenido y siempre lo tendrá. No importa cuándo te hagas la prueba para que el resultado sea exacto.

Por ejemplo, si tiene un familiar de primer grado que falleció de cáncer colorrectal, puede hacer que analicen su tumor en busca de biomarcadores para ver si tal vez tenía una mutación. La mayoría de las veces, los hospitales almacenan muestras de tumores en bibliotecas de tejidos y las conservan incluso después de que el paciente haya fallecido.

"No tenía ni idea de los biomarcadores. Creo que los médicos deberían preguntar a los pacientes si quieren saber más sobre el cáncer colorrectal. Investigué por mi cuenta y luego pregunté. Si no hubiera preguntado a mi equipo de oncología al respecto, nunca habría sabido nada de las mutaciones ni de los biomarcadores."

-Mimi Pineiro, superviviente de la fase IV

11. ¿Alguien tiene trozos de mi tumor para poder analizarlo?

Todo lo que se extirpa a un paciente se envía a patología por ley. El patólogo procesará el trozo de tumor y luego se quedará con el tumor. Los laboratorios de patología disponen de bibliotecas de bloques tumorales, que son trozos de tumores fijados en conservantes químicos e incrustados en cera para preservarlos.

Es posible agotar todo el tumor. En cada proceso de patología, un técnico de laboratorio corta finas láminas del tumor para observarlas al microscopio. Cada vez que alguien mira, gasta un poco del tumor. Si el tumor es pequeño, se puede agotar el tejido. Si es más grande, por ejemplo del tamaño de una nuez con cáscara, hay abundante tejido para utilizar en las pruebas, incluso años después de haber extraído la muestra del paciente.

Es absolutamente posible solicitar pruebas de biomarcadores en tumores extirpados en el pasado. Sin embargo, en determinadas circunstancias, una biopsia de tumor reciente puede proporcionar tejido para el estudio que es más informativo que lo que se puede aprender de un espécimen más antiguo.

12. ¿Cómo haría para encontrar esa información y pedir que la prueben?

Pregúntele a su médico porque tendrá que ordenar esas pruebas. Hable con su cirujano o con su oncólogo médico o radioterapeuta. 

Su cirujano u oncólogo puede solicitar pruebas del bloque que almacena su tumor. Cuando los pacientes son derivados a una institución académica, el nuevo centro puede solicitar la muestra tumoral para realizar sus propias pruebas y, a continuación, devolver el bloque a la institución original donde se realizó la cirugía por primera vez.

13. ¿Es posible que el cirujano, el oncólogo y el radiólogo ya dispongan de información sobre biomarcadores de un tumor, y lo único que tengo que hacer es pedirla?

Es posible que esas pruebas se pidieran pero que los resultados no se compartieran con usted. Por lo general, el equipo médico hablará de analizar su tumor o su sangre antes de enviarlos, a menos que se hayan realizado como parte de un estudio de investigación.

La razón es que si un paciente es propenso al cáncer, el médico tiene la responsabilidad de decírselo. Algunas personas no quieren saberlo. Algunas personas no quieren que su compañía de seguros lo sepa porque entonces su seguro podría tener conocimiento de una enfermedad preexistente, por ejemplo.

Afortunadamente, ahora la legislación dice que no se puede declarar enfermedad preexistente algo con lo que un paciente ha nacido. En su lugar, se considera una susceptibilidad.

"Me lo hice. Es muy importante aprender todo lo posible sobre el diagnóstico. Las pruebas de biomarcadores son una parte enorme de ese proceso".

-Chris Mullen, superviviente

14. Tengo miedo de que el cáncer en mi cuerpo "empeore" o "aumente de estadio" mientras estamos "esperando" a que nos hagan las pruebas de biomarcadores. ¿Es algo que se puede hacer después de empezar el tratamiento? ¿O hay que hacerlo antes?

Sí, las pruebas de biomarcadores pueden realizarse una vez iniciado el tratamiento. Una persona con cáncer colorrectal puede empezar el primer ciclo de quimioterapia, ya que las pruebas de biomarcadores pueden tardar de dos a tres semanas en dar resultados. Nadie tiene por qué retrasar el tratamiento debido a la prueba de biomarcadores, aunque en algunos casos puede ser recomendable. En los casos en los que el resultado de las pruebas tarde varias semanas, se puede iniciar el tratamiento y modificarlo para ciclos posteriores. Por ejemplo, inmunoterapia pueden añadirse al plan de tratamiento incluso después de iniciado éste, ya que las inmunoterapias de los resultados de las pruebas indican que el paciente padece cáncer colorrectal MSI.

15. ¿Deberían realizarse pruebas de biomarcadores sólo para el cáncer colorrectal metastásico?

Fight CRC desearía que se realizaran pruebas de biomarcadores a todos los pacientes diagnosticados de cáncer colorrectal. Hay razones de peso para realizar pruebas de biomarcadores para MSI en las primeras fases del diagnóstico. Estamos probando biomarcadores en pacientes en estadio III. También hubo un estudio en ASCO 2022, donde los pacientes con cáncer rectal MSI fueron tratados con un fármaco inmuno-oncológico. Los 14 pacientes lograron una remisión completa con un único fármaco, mucho menos tóxico que la quimioterapia. Aunque desconocemos los resultados a largo plazo porque estos resultados son muy recientes, tenemos la esperanza de que sus remisiones completas se mantengan. Si esta pista resulta ser cierta, como todos esperamos, podría evitar que un subgrupo de pacientes con cáncer colorrectal -los que padecen MSI- tuvieran que someterse a quimioterapia, radioterapia y cirugía, y podría eliminar esas tres modalidades para los pacientes con MSI.

El mundo del cáncer colorrectal está entusiasmado con este nuevo avance en el tratamiento de los pacientes, que, con un poco de suerte, supondrá un proceso de tratamiento menos dañino para los pacientes.

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